La Midwifery Series edita da The Lancet: un quadro di riferimento per l'accompagnamento al percorso nascita

Angela Giusti – Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps-Iss)

26 giugno 2014 - Lo speciale che la rivista The Lancet ha dedicato alla pratica ostetrica nel The Lancet Series “Midwifery” riprende i concetti già espressi nel report “The State of the World’s Midwifery 2014”, estende l’analisi e le azioni raccomandate a tutti i contesti, inclusi i Paesi ad alto reddito, e fornisce un quadro di riferimento per l’assistenza di qualità alla madre e al neonato (Quality Maternal and Newborn Care). Tra le novità, il fatto di essere basata non solo su solide evidenze epidemiologiche ma anche su evidenze qualitative, che meglio si prestano a descrivere la prospettiva delle donne sui propri bisogni. Come nel report Unfpa, la definizione di midwifery riguarda abilità, atteggiamenti e comportamenti più che specifici ruoli professionali e l’ostetrica, per il tipo di formazione prevista dagli standard internazionali, è identificata come la figura professionale che meglio risponde agli scopi della midwifery. [1]

La serie si compone di 4 articoli principali e di una serie di commenti. Mary J Renfrew, co-editor del Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, e un panel di esperti hanno curato la revisione della letteratura disponibile sulla pratica ostetrica e la qualità delle cure. La revisione quali-quantitativa è descritta nel primo dei quattro articoli. [2] Partendo dal quesito «qual è il contributo della pratica ostetrica alla qualità della cura delle donne e dei bambini a livello globale?», sono state condotte 3 revisioni della letteratura. La prima è una meta-sintesi del punto di vista e delle esperienze delle donne, e ha portato all’identificazione degli elementi della cura che le donne ritengono essere importanti. La seconda è una revisione sistematica delle pratiche assistenziali in ambito materno-neonatale, e ha portato all’identificazione delle pratiche efficaci e inefficaci nell’assistenza alla madre-neonato. La terza è una revisione sistematica della forza lavoro che opera nell’ambito dell’assistenza ostetrica, e ha portato a identificare la letteratura disponibile sulle diverse figure professionali che operano nella pratica ostetrica, tra cui ostetriche, medici di famiglia, ginecologi e operatori della comunità. In totale sono state incluse inizialmente 461 revisioni prodotte dal Cochrane Pregnancy and Childbirth Group o altri gruppi Cochrane. Di queste, 173 rispondevano ai criteri di inclusione e sono state utilizzate nell’analisi.

La Figura 1 sintetizza il quadro di riferimento dell’assistenza di qualità per le madri e i neonati. Il modello è stato costruito sulla base degli elementi emersi dalla letteratura e usato nel secondo articolo della Lancet Series da Homer et al come base di partenza per definire gli interventi che caratterizzano la pratica ostetrica e i relativi indicatori. Nel terzo articolo, Van Lerberghe et al lo hanno usato per identificare gli elementi che necessitano di essere rinforzati a livello di Paese in 4 studi di caso che riguardano il Burkina Faso, la Cambogia, l’Indonesia e il Marocco.

Figura 1: Quadro di riferimento dell’assistenza di qualità per le madri e i neonati (Quality Maternal and Newborn Care framework –QMNC. Fonte: Renfrew et al)

^a Esempi: alimentazione materna, pianificazione familiare e promozione dell’allattamento. ^b Esempi: pianificazione per il trasferimento ad altro servizio secondo la necessità, screening per le malattie sessualmente trasmissibili, diabete, Hiv, pre-eclampsia, salute mentale e valutazione del progresso del travaglio. c Esempi: prevenzione della trasmissione verticale di Hiv, incoraggiare la mobilità in travaglio, prendersi cura degli aspetti clinici, emotivi e psicosociali durante il travaglio e il parto fisiologico, assistenza immediata al neonato, contatto pelle-a-pelle e supporto all’allattamento. d Esempi: trattamento delle infezioni in gravidanza, somminsitrazione anti-D per donne Rh negative, versione esterna per presentazioni podaliche, assistenza ostetrica e neonatale di base e di emergenza (Who 2009 monitoring emergency care), come la gestione della pre-eclampsia, emorragia e anemia del post partum. e Esempi: taglio cesareo elettivo e di emergenza, emotrasfusione, assistenza alle donne con gravidanza multipla e complicanze mediche come l’infezione da Hiv, il diabete e servizi per neonati pretermine, piccoli per età gestazionale o malati.

Il quadro di riferimento può essere utilizzato a livello di ogni Paese, indipendentemente dal livello socio-economico, per la valutazione della qualità della cura, la pianificazione della forza lavoro necessaria a raggiungere gli obiettivi di salute materno-neonatale, l’allocazione di risorse necessaria, la pianificazione dei curricula formativi e l’identificazione degli ambiti che richiedono ulteriore ricerca.
I risultati del lavoro complessivo presentato in questa Serie di The Lancet portano all’attenzione dei decisori e dei professionisti l’urgenza di un cambio di paradigma. È necessario passare dall’offerta frammentata di assistenza centrata sull’identificazione e il trattamento della patologia a un approccio sistemico, bio-psico-sociale che si prenda cura della persona, offrendo attivamente assistenza competente e accessibile a tutti. Questo richiede un lavoro multidisciplinare di squadra e l’integrazione tra ospedale e comunità. [3]

Un focus particolare riguarda l’eccesso di trattamenti che originariamente erano pensati per la gestione delle complicazioni, con la conseguenza che «molte donne sane e neonati nei Paesi ad alto, medio e basso reddito sono esposti agli effetti avversi di interventi non necessari usati di routine, inclusa la ridotta mobilità in travaglio, l’episiotomia e il taglio cesareo». La “sotto” e “sovra” utilizzazione di interventi ha effetti importanti (sia da un punto di vista clinico e psicologico, sia economico) sulle famiglie, sulle comunità e sugli Stati. Coerentemente con la letteratura già disponibile, nei Paesi ad alto reddito la continuità dell’assistenza gestita dall’ostetrica (midwife-led care) è risultata avere un miglior rapporto costo-efficacia e il minor rischio di medicalizzazione. I due “punti ciechi” identificati nel panorama attuale della cura alla diade mamma-bambino sono l’assistenza rispettosa e centrata sulle donne, sui loro bisogni e aspettative e l’ipermedicalizzazione.

La Serie di The Lancet è composta da un executive summary, da quattro articoli principali e da una serie di commenti.

• Executive summary (pdf 2,2 Mb)
• Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care
• The projected effect of scaling up midwifery
• Country experience with strengthening of health systems and deployment of midwives in countries with high maternal mortality
• Improvement of maternal and newborn health through midwifery.

Riferimenti

1. UNFPA, ICM, WHO. The State of the World's Midwifery. 2014
2. Renfrew MJ, Homer CSE, Downe S, McFadden A, Muir N, Prentice T, ten Hoope-Bender P. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. The State of the World's Midwifery. 2014
3. UNFPA, ICM, WHO. The State of the World's Midwifery. 2014